¿Qué es el pie diabético?
El pie diabético se define como la infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos del pie en pacientes diabéticos.
¿Cuáles son las causas del pie diabético?
El pie diabético se produce debido a una neuropatía (enfermedad de los nervios periféricos) y/o enfermedad vascular periférica (micro o macroangiopatía) de las extremidades inferiores. Su prevalencia aumenta con la edad y se ve favorecida por un mal control de las cifras de glucosa en sangre pudiendo aparecer en al menos el 20% de las personas diabéticas. Cuando el pie diabético no es tratado de forma precoz por especialistas pueden aparecer úlceras e infección.
¿Qué signos o síntomas alertan de su aparición?
El predominio de la afectación de los nervios periféricos, de las arterias o de ambas, va a condicionar la sintomatología que presenten los pacientes.
En el caso de que predomine la neuropatía o pérdida de la sensación protectora, los pacientes notarán una sequedad de los pies que tenderán a agrietarse, una pérdida de la sensibilidad al dolor, a la presión, a los cambios de temperatura o a la propia percepción del pie, una sensación de frialdad e incluso una atrofia y debilidad de la musculatura lo que puede evolucionar hacia deformidades. Estas deformidades, unidas a la falta de percepción del dolor, originan microtraumatismos repetidos que pueden desembocar en la aparición de úlceras.
La enfermedad arterial periférica por su parte, si es de grandes vasos origina claudicación intermitente o “enfermedad de los escaparates”, una falta de riego sanguíneo a la musculatura de la extremidad inferior que obliga al paciente a pararse cada ciertos metros. Si esta afectación progresa, puede producirse dolor de reposo, frialdad del pie o palidez del mismo e incluso en estadíos finales, originar una úlcera por falta de perfusión sanguínea en la piel, a lo cual puede contribuir una microangiopatía de base.
¿Cómo se puede prevenir y qué tratamiento tiene?
Como hemos visto, entre los signos que presenta un paciente con pie diabético destacan las úlceras y las deformidades óseas del pie. La úlcera es una complicación grave que produce una alta morbi-mortalidad, con riesgo de pérdida de la extremidad o parte de ella desde el momento de su aparición. Además, una vez que se cura, el riesgo de que pueda aparecer de nuevo es de un 40% el primer año y del 65% en los 3 años siguientes.
Por tanto, la prevención de esta grave complicación es fundamental. Para ello, y teniendo en cuenta que el pie diabético es excepcional en personas sin neuropatía ni arteriopatía asociada, es primordial una revisión anual realizada por un profesional sanitario entrenado en los pacientes diabéticos, dirigida a descartar la presencia de pérdida de la sensación de protección y de afectación macro o microvascular. Esto se realiza mediante una historia clínica dirigida acompañada de sencillas pruebas como el monofilamento de Semmes Weinstein, el diapasón, la palpación de los pulsos, la medición de la presión arterial en las arterias del pie incluyendo el índice tobillo-brazo y la obtención de ondas doppler mediante un ecógrafo.
Existen personas diabéticas con un riesgo alto de desarrollar una úlcera:
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edad avanzada
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diabetes mal controlada, de larga evolución o con afectación de otros órganos (nefropatía, retinopatía, etc).
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neuropatía o arteriopatía conocida
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alteraciones biomecánicas del pie
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úlcera/amputación previa
En estos casos deberán ser examinadas en periodos más cortos de tiempo y en algunos casos, realizar pruebas adicionales.
Además, es necesario una educación específica para que protejan sus pies evitando caminar descalzos o con calcetines sin zapatos, o en zapatillas de suela fina, ya sea en el domicilio como en el exterior. Hay que inculcarles la diaria inspección, lavado con agua templada y secado minucioso de la superficie de ambos pies así como el uso de emolientes para hidratar la piel seca. Especial cuidado hay que tener al cortar las uñas, debiendo hacerse en línea recta, evitando usar productos químicos o abrasivos para eliminar callos o durezas y acudiendo al podólogo en caso de no poder hacerlo por sí mismos. Además, deben revisar el interior del zapato en busca de salientes que puedan rozar el pie y a veces usar un calzado específico o plantillas de descarga. Debido a la falta de sensibilidad que presentan los pacientes con neuropatía diabética, deben evitar el uso de braseros, mantas eléctricas o fuentes de calor cercanas a los pies ante el riesgo de producirse quemaduras que pueden ser el origen de una úlcera difícil de curar.
Cuando la deformidad del pie ya se haya instaurado, a veces es preciso realizar alguna cirugía para restaurar la forma del pie y evitar la aparición de una úlcera.
El ejercicio físico tiene numerosos beneficios en personas diabéticas pero su realización debe ser supervisada estableciendo las medidas preventivas adecuadas para evitar una inadecuada sobrecarga de una zona concreta del pie.
Las personas diabéticas que presenten una úlcera deben realizarse pruebas adicionales que nos permiten obtener una información muy valiosa sobre la perfusión del pie, su probabilidad de cicatrización y la anatomía vascular, lo que es obligado si presentan una úlcera que no cura a pesar de un tratamiento correcto durante 6 semanas. En base a ellas, el cirujano cardiovascular evalúa la circulación arterial de la extremidad inferior en su totalidad, lo que permite establecer una estrategia de revascularización adecuada.
Esta puede consistir en una angioplastia, esto es, restablecer el flujo en el vaso sanguíneo mediante la inserción de un catéter con un balón que al inflarse dilata el interior de la arteria en el lugar de la estenosis, con o sin implante posterior de un stent; o bien en una cirugía de revascularización arterial, consistente en extraer la placa de ateroma que ocluye la arteria (endarterectomía) o realizar una derivación o bypass arterial, bien mediante una vena del propio paciente o mediante un injerto artificial. La elección de una u otra técnica dependerá de la anatomía del paciente, las lesiones que presenta, la edad, comorbilidades y experiencia del equipo quirúrgico.
En otras ocasiones y cuando no son posibles técnicas de revascularización arterial, pueden usarse técnicas complementarias como la oxigenación hiperbárica, que pueden ayudar a la cicatrización de las heridas en caso de infecciones por bacterias anaerobias u ozonoterapia durante las curas.
En caso de infección, debe tomarse un cultivo de la úlcera y el paciente puede requerir tratamiento antibiótico, inicialmente de amplio espectro y posteriormente dirigido según el resultado del cultivo y antibiograma.
Los pacientes con úlcera neuropática que tarda en cicatrizar pueden requerir dispositivos de descarga removibles o no removibles y el traumatólogo debe valorar en caso de alteración biomecánica si precisa alguna cirugía del pie: tenotomía, resección de cabeza del metatarsiano, artroplastia, alargamiento del tendón de Aquiles, etc.
El cuidado de la úlcera debe estar confiado a profesionales de enfermería adecuadamente formados y la cura puede requerir de medidas específicas como el desbridamiento regular de los tejidos o sistemas de vacío para promover la granulación.
¿Cuál es el riesgo para las personas diabéticas?
El pie diabético es una de las complicaciones más graves de la diabetes debido a que la ulceración en diabéticos tiene gran predisposición a la infección, pudiendo progresar a gangrena y pérdida de la extremidad debido a los trastornos circulatorios que suelen confluir en estos pacientes.
Supone un gran sufrimiento para el paciente, conlleva unos altos costes económicos y provoca una carga considerable para la familia, el sistema sanitario y la sociedad en general. La diabetes es la causa más frecuente de amputación de miembro inferior y se estima que un 40 a 70% de pacientes amputados son diabéticos. En el 85% de los casos de pacientes diabéticos que acaban con una amputación el factor desencadenante es la úlcera, asociada a infección y gangrena.
